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Wahlscheinantrag

für die Europa- und Kommunalwahl am 09.06.2024

Wahlscheinantrag nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern durch Briefwahl wählen wollen.

Hinweis: Es können nur Anträge von Wahlberechtigten der Gemeinde Heideblick bearbeitet werden.

Wahlbehörde:

Gemeinde Heideblick

Langengrassau Luckauer Str. 61

15926 Heideblick

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen für die Europa- und Kommunalwahl.

(Sollten Sie nur einen Wahlschein beantragen wollen ohne Briefwahlunterlagen, vermerken Sie dies im Feld "Bemerkung".)

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Vorname(n)*

Name*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Wahlbezirk

Wählerverzeichnis Nr.

Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen*

soll an meine obrige Anschrift geschickt werden.

wird abgeholt.

soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:

Straße Hausnummer (abweichend)

Bitte nur ausfüllen, wenn die Unterlagen nicht an Ihre gemeldete Wohnanschrift gesendet werden sollen.

Postleitzahl (abweichend)

Bitte nur ausfüllen, wenn die Unterlagen nicht an Ihre gemeldete Wohnanschrift gesendet werden sollen.

Ort (abweichend)

Bitte nur ausfüllen, wenn die Unterlagen nicht an Ihre gemeldete Wohnanschrift gesendet werden sollen.

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerkärung. Mit dem Absenden des Antrages werden die Daten an das zuständige Wahlamt übergeben.

Die Nutzung der Internetpräsenz der Gemeinde Heideblick: www.heideblick.de ist in der Regel ohne Angabe personenbezogener Daten möglich. Soweit auf unserer Internetpräsenz personenbezogene Daten (beispielsweise Vor- und Nachname, Anschrift oder E-Mail-Adressen) erhoben werden, erfolgt dies auf freiwilliger Basis und in Ihrem Interesse (im Sinne Art 6 Abs. 1 a - e DS-GVO). Die erhobenen Daten sind im Übrigen zur Bearbeitung Ihrer Anfrage oder Anträge zwingend notwendig, um mit Ihnen in Kontakt treten zu können und persönlich und individuell auf Ihr Anliegen zu antworten, einen Antrag bearbeiten zu können sowie für den Fall, dass Anschlussfragen entstehen. Durch Eingabe Ihrer personenbezogenen Daten auf unserer Homepage bzw. im entsprechenden Formular stimmen Sie der Erfassung und Nutzung Ihrer Daten für den jeweiligen Zweck gemäß dieser Datenschutzerklärung und der gültigen rechtlichen Normen zu.

Bemerkung

Sicherheitsabfrage

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